كلمات كليدي : طرحواره، پردازش شناختي، تمرين شناختي، نقش بازي كردن، فاصله گيري، انتساب زدايي، فن انگاركه، روان شناسي باليني
نویسنده : طيبه خلج
مدل شناختی بک، با کار روی افراد افسرده شروع و سپس به سایر اختلالات نظیر اضطراب، اختلالات شخصیتی و اعتیاد گسترش داده شد.
یکی از خصوصیات بارز مدل شناخت‌درمانی بک، ایجاد پیوند محکم بین دو زمینه بالینی و پژوهشی بود و نیز پیوندخوردن بنیان نظری مدل شناخت‌درمانی با برخی از نگرش‌های پردازش اطلاعات، ظرفیت‌های جدیدی در آن به وجود آورد. استفاده از سازه‌های نظری مهم و کارسازی مانند طرحواره، سوگیری، فرضیه‌آزمایی، تحریف، افکار خود – آیند و غیره، تبیین برخی از مکانیسم‌های شناختی در افسردگی و اضطراب را آسان تر ساخت. مدل بک، مخصوصا از این نظر حایز اهمیت است که پژوهش‌های گسترده‌ای را دامن زده و یافته‌های حاصل از این پژوهش‌ها نه تنها پالایش‌هایی در پاره‌ای از مفاهیم اصلی شناخت‌درمانی پدید آوردند، بلکه مکانیسم‌های احتمالی جدیدی را در فرایند درمان ارایه دادند که گاه با مکانیسم‌های پیشنهادی در شناخت‌درمانی، در مقام تعارض قرار می‌گرفتند. با این همه، این مدل هنوز یکی از کارآمدترین مدل‌ها درباره تغییر رفتار و برداشت فرد از رویدادهاست. مخصوصا اهمیتی که در آن به جنبه‌های رفتاری و عملی(به شکل تکلیف خانگی، یادداشت برداری و...) در ارزیابی و درمان داده می‌شود و سازمان‌بندی مناسبی که در طراحی و اجرای برنامه درمانی در آن وجود دارد، در گسترش و قابلیت کاربردی آن در افراد مختلف و متناسب با شرایط مختلف فرهنگی و اجتماعی، تاثیر داشته است.[1]
مدل بک از دو بخش تشکیل شده است:
1. ساختارشناختی یا طرحواره(schema)
2. پردازش‌شناختی.
ساختارشناختی عبارت از، مجموعه مفاهیم تحت عنوان دانش عمومی درباره حوادث، اعمال یا اشیاء که حاصل تجربیات گذشته است می‌باشد. ساختارشناختی نقش اصلی را در غربال کردن، رمزگردانی، سازماندهی و ذخیره‌سازی و بازخوانی اطلاعات دارد. اطلاعاتی که با طرحواره‌های موجود سازگار باشند به دقت رمزگذاری می‌شوند در حالی که اطلاعات ناسازگار یا مغایر با طرحواره‌ها فراموش می‌شوند. هنگامی که یک شخص با یک موفقیت خاص روبرو می‌شود، طرحواره مربوط به محرک فعال خواهد شد. تفاوت‌های فردی در الگوهای پردازش به تفاوت در طرحواره‌های فعال در نظام شناختی مربوط می‌شوند. برای مثال، بک بیان می دارد که، بیماران افسرده دارای طرحواره "افسرده گون" هستند که با پرازش اطلاعات در ابعاد منفی که مربوط به شکست و از دست دادن است مشخص می‌شوند و این در حالی است که بیماران مضطرب با طرحواره خطر توصیف می‌گردند که با پردازش اطلاعات در یک فضای حاکی از تهدید و خطر فعال می‌شوند.
جزء دوم نظریه شناخت‌درمانی بک، پردازش‌شناختی است. هنگامی که نظام شناختی با یک موفقیت یا محرک روبرو می‌شود، پردازش اطلاعات خودکار برای انتخاب، تفسیر و ارزیابی محرک به کار می‌افتد. همان طور که بک و امری تاکید دارند عمده‌ترین مشخصه اختلالاتی نظیر اضطراب و افسردگی، ماهیت پردازش‌شناختی است. به عبارت دیگر پردازش اطلاعات خاصی، تفکرات خودکار منفی را سبب می‌شود.[2]
دیدگاه زیربنایی الگوی شناختی این است که رویدادهای ذهنی(یعنی انتظارها، اعتقادها، خاطرات و ...) می‌توانند علت رفتار باشند. اگر این رویدادهای ذهنی تغییر کنند، تغییر رفتار در پی آن خواهد بود. درمان‌گر شناختی با این اعتقاد، علت یا سبب‌شناسی اختلالات روانی را در رویدادهای ذهنی آشفته جستجو می‌کند. برای مثال؛ اگر کسی افسرده باشد، درمان‌گر شناختی، علت افسردگی او را در اعتقادات یا افکار او می‌جوید. شاید او معتقد باشد کنترلی بر رویدادهای زندگی‌اش ندارد. درمان موفقیت‌آمیز برای این اختلالات، تغییر دادن این افکار است. برای این که بفهمیم درمان‌گر شناختی چه کاری انجام می‌دهد، به مثال زیر توجه کنید: دو فرد مهارت‌های سخنرانی یکسانی دارند اما یکی از آنها هنگام سخنرانی در جمع مضطرب است و دیگری از عهده این کار برمی‌آید. اگر سخنران مضطرب هنگامی که می‌بیند تعدادی از شنوندگان سالن را ترک می‌گویند به طور فزاینده‌ای افسرده شود چه پیش می‌آید؟ ممکن است او به سخنرانی و خودش برچسب شکست زده، یا از آن بدتر اصلا حاضر نشود در مقابل شنونده‌ای صحبت کند. درمان‌گر شناختی برای او چه می‌کند؟ از آن‌جا که درمان‌گر شناختی عمدتا با باورها و افکار فرد سروکار دارد، به بررسی آنها خواهد پرداخت. او با پی بردن به این موضوع که سخنران فکر می‌کند شنوندگان را کسل می‌کند، دو فرضیه را دنبال می‌کند. فرضیه اول این که سخنران واقعا کسل کننده است، که اگر در جریان درمان، درمان‌گر متوجه شود سخنرانی‌های قبلی فرد با استقبال مواجه شده نتیجه می‌گیرد این فرضیه غلط است. فرضیه دوم این است که، افکار سخنران واقعیت را تحریف می‌کنند. سخنران با تمرکز بر یک رویداد، شواهد منفی را انتخاب می‌کند. در اینجا درمان‌گر توجه مراجع را به شواهد مخالف جلب می‌کند. این که او سابقه سخنرانی خوبی داشته، تعداد کمی سالن را ترک کرده‌اند و... وظیفه درمان‌گر بیرون کشیدن تمام افکار منفی تحریف شده و مواجه کردن مراجع با شواهد مخالف است و سپس به او کمک می‌کند تا این افکار را تغییر دهد.[3]
درمان
شناخت‌درمانی عبارتست از حل منظم و ساخت‌مند مساله. محدودیت زمانی دارد و به ندرت بیش از 30 جلسه طول می‌کشد. برای هر جلسه دستور کار تهیه می‌شود. بک معتقد است، درمان‌گر باید با گرمی و خلوص با مراجع همدلی کند. همچنین درمان‌گر باید الگوی اموری باشد که می‌خواهد آموزش دهد.[4]
بک می‌گوید، درمان‌جویی موفق است که برای اصلاح شناخت‌های خود چند مرحله را طی می‌کند: ابتدا باید بداند که به چه چیزی فکر می‌کند. بعد باید قضاوت‌های نادرست را با قضاوت‌های درست عوض کند و بالاخره، به پسخوراندی نیاز دارد که به او بگوید آیا تغییرات او درست هستند یا نادرست.
درمان‌گر شناختی، قبل از شروع جلسات درمانی، برای کنترل وضعیت و پیشرفت بیمار معمولا فهرست نشانه‌های کوتاهی را اجرا می‌کند که پرسش‌نامه افسردگی بک و پرسش‌نامه اضطراب بک، از آن جمله هستند. این کار تمرکز بر مشکل را ترغیب می‌کند، مانع اتلاف وقت می‌شود و درمان‌جو را با منطق سمت و سوی درمان آشنا می‌کند.
بک، راهبردهای درمانی را که برای برطرف کردن نشانه‌های آشکار ترتیب یافته‌اند، از راهبردهایی که مخصوص تغییر دادن شناخت‌ها هستند، متمایز می‌کند. او به عنوان صاحب‌نظر پیشتاز در اختلال افسردگی، به لزوم تنظیم هدف‌های درمان واقف است. اولین قدم، کاستن از نشانه‌های حاد نظیر، تکانه‌های خودکشی، بی‌خوابی و کاهش وزن است. بک، برای کاهش نشانه‌ها، بیشتر به کنترل وابستگی اتکا می‌کند. به این ترتیب که تکالیف را طوری سازمان می‌دهد که درمان‌جویان در انجام دادن آنها موفق شده و به خاطر تلاششان تقویت شوند.[5]
بک، از چند نوع مداخله رفتاری استفاده می‌کند. یکی از آنها برنامه فعالیت روزانه است که طی آن مراجع تمامی فعالیت‌های یک ساعت اخیرش را هر چقدر جزئی، ثبت می‌کند. به این ترتیب می‌تواند با این شناخت مخرب که "من هیچ کاری نمی‌کنم" مقابله کند. در ضمن از مراجع خواسته می‌شود میزان لذتبخش بودن فعالیت‌هایش و میزان "تسلطش" در انجام آن کارها را مشخص کند. مقدار تسلط وی نشان‌گر میزان احساس پیشرفت وی در انجام کارها است. همچنین بینش درمان‌جو را نسبت به شناخت‌های مخرب خودش افزایش می‌دهد.
یکی دیگر از مداخلات رفتاری مورد استفاده بک برای درمان افسرده‌ها، تکالیف درجه‌بندی شده است. مراجعی که بیرون آمدن از رختخواب برایش پیشرفت بوده است موظف می‌شود دندان‌هایش را مسواک بزند و ریش خود را بتراشد. هدف از انجام این کارها آن است که مراجع خیلی آرام و به تدریج کارکردهای قبلی خویش را بازیابد. اما باید تکالیف را به شکلی انتخاب کرد که مراجع از عهده انجام آنها برآید. باید به مراجع گفته شود که هیچ کس در تمام کارها موفق نمی‌شود، مهم آن است که این فعالیت‌ها را فرصتی برای یادگیری بداند.
یکی دیگر از فنون رفتاری، تمرین شناختی است. کسانی که افسردگی شدیدی دارند به خاطر مشکل بودن تمرکز حواس و تفکر برای آنان نمی‌توانند از عهده انجام تکالیف پیچیده برآیند. در نتیجه به "خودتخریبی" روی می‌آورند. راه‌ها را فراموش می‌کنند یا نمی‌توانند پیش‌شرط‌های اصلی برای انجام تکالیف را در نظر بگیرند. درمان‌گر در مقابله با این جریان، مراجع را وا می‌دارد تکلیف مورد نظر را تمرین کند یعنی مراحل لازم برای رسیدن به هدفش را طی کند. به این ترتیب مشکلاتی را که ممکن است پیش بیایند از قبل کشف می‌کند و اقداماتی برای رفع آنها انجام می‌دهد. همچنین درمان‌گر می‌تواند توصیه‌هایی برای مقابله با این مشکل احتمالی کند.
فن دیگری که شناخت درمان‌گرها مورد استفاده قرار می‌دهند نقش‌بازی کردن است. بک، متوجه شد افسرده‌ها بیش از دیگران از خودشان انتقاد می‌کنند. او از مراجعانش می‌خواست در شرایط فرضی با کسی که با وی مشکل دارند حرف دلشان را بزنند.[6]
بعد از این که نشانه‌ها کاهش یافتند، درمان بر شناخت‌های بنیادی متمرکز می‌شود. هدف اصلی، آموختن روش فاصله‌گیری به بیماران است. آنها یاد می‌گیرند که به صورت عینی با افکار ناراحت کننده برخورد کرده و آنها را مورد ارزیابی مجدد قرار دهند، نه این که به طور خودکار آنها را بپذیرند. همین طور، به درمان‌جویان فن انتساب‌زدایی آموخته می‌شود، به این صورت که درمان‌جویان، این اعتقاد را که به طور کامل مسئول وضع اسفناک خود هستند، رها می‌کنند. سه رویکرد اساسی به بازسازی شناختی برای تغییر دادن فرایند تفکر(که به روش‌های مختلف پرسیده می‌شوند) عبارت‌اند:
1. به چه دلیل؟
2. به چه صورت دیگری می‌توان آن را در نظر گرفت؟
3. اگر آن اتفاق رخ دهد، چه می‌شود؟
این رویکردها در مورد بازرگان افسرده‌ای که ورشکسته شده به این صورت هستند: به چه دلیل فکر می‌کنید که هرگز دوباره موفق نخواهید شد؛ تنها آدم مسئول برای این شکست هستید؛ همسایه‌ها به شما می‌خندند؟ با استفاده از فن "انگار که" درمان‌جو ترغیب می‌شود طوری درباره خودش فکر کند انگار که تجارب خود را بازسازی کرده و دوباره از لحاظ مالی موفق شده است. فن انگار که، به بیماران کمک می‌کند شناخت‌های خود را در جهت مثبت‌تری بازسازی کنند و آنها را برای اقدامات مثبت‌تر آماده می‌سازد.[7]