كلمات كليدي : بي اشتهايي عصبي، بازخورد مادر، بي اشتهايي دوران بلوغ، ناباروري دهاني، آسيب شناسي رواني
نویسنده : كوثر يوسفي
به از دست دادن اشتها، آنورکسی می‌گویند. آنورکسی عصبی، نوعی بی‌اشتهایی است که در اثر عوامل عاطفی ایجاد می‌شود. البته، اصطلاح بی‌اشتهایی روانی چندان صحیح نیست؛ زیرا حالت بی‌اشتهایی غالبا در مراحل پیشرفته این بیماری رخ می‌دهد. این عارضه بیشتر در بین زن‌ها پیش می‌آید و بیماران معمولا از بی‌میلی، بدآمدن از غذا، ترس از خفه شدن هنگام خوردن غذا و بیم از استفراغ کردن پس از هضم آن، شکایت می‌کنند. در بسیاری از موارد، تنفر از غذا به حدی است که واقعا سبب بروز حالت استفراغ می‌شود. در افرادی که این حالت شدت پیدا می‌کند، معمولا عوارض ناگواری مانند لاغری شدید، اختلال در دستگاه گردش خون، قطع عادت ماهانه و کاهش حرارت بدن پیش می‌آید که گاه منجر به مرگ بیمار می‌شود. گاهی نیز این عارضه بدون علت و درمان خاصی برطرف می‌گردد. بعضی از بیماران مبتلا به بی‌اشتهایی عصبی، از خود، اختلالات شخصیت نشان می‌دهند که مشابه اختلالات شخصیت در بیماران اسکیزوفرنیک است. آنها معمولا در خود فرو می‌روند، با واقعیت‌ها بی‌ارتباط می‌شوند و برای درمان خود همکاری نمی‌کنند. بعضی دیگر، شخصیت افراد نوروتیک را دارند. یکی از عوامل مشترک در افراد مبتلا به بی‌اشتهایی عصبی، عامل جنسی است که ریشه آن بیشتر در سن بلوغ یافت می‌شود. در این رابطه، انگیزه اصلی این اختلال غالبا ترس از بلوغ است و این نگرانی مخصوصا در دخترانی که زشت هستند و یا احساس زشت بودن می‌کنند، بیشتر دیده می‌شود. علت دیگر، ترس از رابطه جنسی و حامله شدن است که در رابطه با غذا خوردن شکل می‌گیرد. حالت دیگر بی‌اشتهایی عصبی در کودکان دیده می‌شود؛ اطفال به علت نگرانی اولیاء در مورد تغذیه و سلامت خود، دست به لجاجت و منفی‌گرایی می‌زند و ممکن است در سنین بالا نیز از این نوع رفتار استفاده کند.[1]
معمولا این بیماری در دختران بین 13 تا 18 سال مشهودتر است. به این دلیل که با سن بلوغ و ازدواج مصادف است. این اختلال ممکن است با بیماری‌هایی از قبیل نارسایی غده هیپوفیز اشتباه شود؛ زیرا در آن بیماری نیز، از بین رفتن وظایف جنسی و کاهش متابولیسم پایه مشاهده می‌شود. با این وجود هنوز مشخص نیست که آیا بی‌اشتهایی عصبی، خود یک اختلال اولیه است یا علت اولیه آن یک بیماری غددی است. همچنین معلوم نیست که آیا اشکالات جنسی ناشی از کمبود غذا است یا کم خوردن غذا ناشی از اختلالات جنسی است. وجود اضطراب و رفتارهای وسواسی در بسیاری از افراد مبتلا به بی‌اشتهایی عصبی بسیار متداول است. معمولا مساله اصلی در افراد مبتلا، بحران شدید در رشد روان‌شناختی آنان است. آنها اغلب غذاهای لاغرکننده را در حد بسیار کم انتخاب می‌کنند یا غذایی را که انتخاب کرده‌اند، دور می‌ریزند یا در مکان‌های مختلف پنهان می‌سازند. در سال 1973 بروچ(Bruch)، این نظریه فروید را که اضطراب در افراد مبتلا به بی‌اشتهایی عصبی، ناشی از ترس ناخودآگاه آنان از ناباروری دهانی[2] است، مورد بررسی قرار داد. او در آنان شواهد کمی درباره وجود چنین تخیلات و ادراک‌های نادرستی یافت، ولی اظهار داشت که آنان در کودکی بیش از آنچه در بین دختران نوجوان، معمول است، در معرض سوء تفاهم‌هایی نسبت به چگونگی به وجود آمدن بچه قرار گرفته‌‌اند. در سایر موارد، افراد مبتلا به بی‌اشتهایی عصبی، یک مقاومت پرخاشگرانه نسبت به خواست‌های والدین داشتند و یا از اینکه شبیه به والد همجنس خودشان باشند، امتناع می‌ورزیدند. یک نگرش بسیار متداول که در بین این افراد مشاهده می‌شود، تنفر از غذا می‌باشد، ولی این موضوع معمولا بیان‌کننده یک فاجعه رمزی نسبت به جنبه‌های زندگی فرد است. مثلا یک بیمار اظهار می‌داشت که "تنفر از غذا می‌تواند به کل دنیا و به کل زندگی گسترش یابد". بسیاری از بیماران درباره مسائل اصلی خود که نمی‌خواهند رشد کنند و نمی‌خواهند شبیه مادرشان بشوند، صحبت کرده‌اند. درک این موضوع آسان است که خوردن با پیشرفت‌های رشد در سراسر دوران کودکی همبستگی بسیار پیدا می‌کند. مثلا از زمان پرستاری شدن و خوردن یک فنجان شیر، تا تغذیه شدن توسط دیگران و انتخاب و خوردن غذا توسط خود کودک، همواره این جملات تکرار می‌شود که "تو باید برای آنکه رشد کنی، بزرگ شوی و مانند والدینت بشوی غذا بخوری". توجه طبیعی والدین درباره خوردن کودکشان موجب ظهور یک رفتار مرموز آشکار به صورت ابراز مقاومت نسبت به جنبه‌های ترساننده یا معماگونه رشد می‌شود.[3]
نزدیک به 95 درصد افراد بی‌اشتهای عصبی، زن هستند. به نظر می‌رسد که دو تیپ افراد بی‌اشتها وجود دارد:
· محدود کننده‌ها
· برون‌ریزها
محدود کننده‌ها، به این علت لاغرند که از خوردن امتناع می‌کنند. برون‌ریزها نیز اغلب اوقات از خوردن امتناع می‌کنند، اما زمانی که چیزی می‌خورند برای ریختن آن استفراغ کرده یا ملین مصرف می‌کنند. گویی این اختلال رو به افزایش است، به طوری که از هر 100 زن تقریبا یکی به آن مبتلا است.[4]
سبب‌شناسی بی‌اشتهایی عصبی
زیست‌شناختی: میزان بروز در دوقلوهای یک‌تخمکی بیش از دوقلوهای دوتخمکی است. از دیدگاه عصبی – زیست‌شناختی، کاهش 3 متوکسی، 4 هیروکسی فنیل گلیکول در ادرار و مایع مغزی نخاعی، مؤید کاهش فعالیت و تغییر و تبدیل نوراپی‌نفرین است. در نتیجه گرسنگی، فعالیت مواد شبه‌افیونی درون‌زا کاهش می‌یابد. دیده شده است که متابولیسم هسته دم‌دار در مرحله بی‌اشتهایی نسبت به مرحله پس از افزایش وزن بیشتر است.
روان‌شناختی: به نظر می‌رسد که واکنشی نسبت به نیاز به استقلال و عملکرد جنسی یا اجتماعی در دوران نوجوانی باشد.
اجتماعی: تأکید جامعه بر لاغر بودن، مخصوصا در مشاغلی مانند مانکن‌ها و غیره.[5]
مینوچین[6] در سال 1974 به دنبال موضوع روابط خانوادگی، پیشنهاد کرد که نشانه‌های بیماری بی‌اشتهایی عصبی از عملکردهای الگوهای نامناسب خانوادگی ناشی می‌شود. به این ترتیب برای درمان، باید الگوهای نامناسب خانواده را بازسازی کرد. ماوسون[7] در سال 1974، این اختلال را به عنوان یک پاسخ اجتنابی فوبیایی نسبت به غذا ناشی از تنش‌های اجتماعی و جنسی مربوط به تغییرات بدنی در سن بلوغ می‌نگرد و مجددا یادآور می‌شود که چون ناحیه‌ای در هیپوتالاموس مسئول تنظیم غذا، رفتار جنسی و فعالیت قاعدگی است که همگی در این بیماری مختل می‌گردند، بنابراین اختلال هیپوتالاموس ممکن است یک علت اصلی در بی‌اشتهایی عصبی باشد. مورگان و راسل[8] در سال 1975، در یک مطالعه پیگیر دریافتند که 39 درصد از بیماران مبتلا به بی‌اشتهایی عصبی، پس از چهار سال درمان، بهبودی خوبی به دست می‌آورند، هرچند در 10 تا 23 درصد آنان خطر مرگ در این بیماری وجود دارد. گوئتز[9] و دیگران دریافتند که بهترین نتیجه درمانی را بیماران هیستریانیک یا کسانی که شخصیت تلقین‌پذیر دارند، به دست می‌آورند، در حالی که ضعیف‌ترین نتایج درمانی مربوط به شخصیت‌های اسکیزوئیدی است.[10]
فراگیری(اپیدمیولوژی) بی‌اشتهایی عصبی
· میزان شیوع مادام‌العمر در میان زنان، 7/3 – 5/0 % است.
· بیماری معمولا در سنین 10 تا 30 سال شروع می‌شود و اغلب با وقایع پراسترس زندگی همراه است.
· نسبت مرد به زن یک‌دهم تا یک‌بیستم است.
· بیشتر در مشاغلی که نیاز به اندام‌های لاغر دارند، مثل مانکن‌ها.[11]
شکل‌گیری بی‌اشتهایی عصبی در خلال تحول
1. عوامل مؤثر در تغذیه نوزاد: عوامل زیادی در تغذیه کودک دخیل هستند که عبارتند از:
الف. عوامل وابسته به کودک: نوزاد از بدو تولد، واجد تجهیزات عصبی – فیزیولوژیکی است مانند بازتاب‌های جهات اصلی، بازتاب‌های به چنگ آوردن، مکیدن و بلعیدن که همه از بدو تولد به‌کار می‌افتند. بر این اساس نباید رفتار همه نوزادان را در برابر غذا مشابه یکدیگر دانست. بعضی از نوزادان با آهنگی سریع و بدون وقفه می‌مکند و برخی دیگر آهنگی کند و منقطع دارند. اما افزون بر تفاوت رفتار مکیدن در نوزادان، تظاهرات همراه با آن نیز متغیرند: پاره‌ای از نوزادان به هنگام گرسنگی می‌گریند و ناآرامی می‌کنند و برخی دیگر با آرامش منتظر غذا می‌مانند. برخی با چشمان بسته می‌مکند و گروهی با چشمان باز. از طرفی تغذیه نوزاد، تنها محدود به تسکین گرسنگی وی نیست بلکه معرف نمونه‌ای از تعاملات انسانی است. فروید، ارضای نیاز غذایی(رفع گرسنگی) را از لذت غذا خوردن متمایز کرده و مدعی بود که نخستین درونی‌سازی‌های روابط انسانی، پیرامون "اخذ لذت" سازمان می‌یابد. مؤلفان بعد از فروید بر این باورند که اخذ لذت فقط ناشی از عمل مکیدن نیست، بلکه مجموعه تبادلات با کودک مانند تماس جسمانی، گفتگو، نگاه، نوازش، لالایی مادرانه و ... نیز نقش مهمی دارند. نباید تصور کرد که این نوع مبادلات، واجد پرخاشگری نیستند. در حقیقت با غذا دادن به کودک، حالت تنش پرخاشگرایی و گرسنگی او از بین می‌رود و اگر مبادله غذایی، ارضای عاطفی را در پی نداشته باشد کودک ممکن است ارضای نیاز جسمانی را معادل خطر از دست دادن یا حتی نابودی موضوع دلبستگی تلقی کند و این خطرها را با حالت سیری پس از تغذیه مرتبط نماید.
ب. بازخورد مادر: بازخورد مادرانه، تابع رفتار نوزاد، حالات عاطفی وی در برابر مسائل دهانی و همچنین ظرفیت یادگیری یا سازش وی در مقابل موقعیت‌های جدید است. مادران در برابر تظاهرات تغذیه‌ای فرزندشان واکنش‌های متفاوتی نشان می‌دهند: برخی از حرص و ولع نوزادشان وحشت‌زده می‌شوند و برخی احساس غرور می‌کنند. بالعکس، پاره‌ای از مادران بیم دارند که مکیدن منقطع و کند نوزاد، نشانه مشکلات تغذیه‌ای بعدی باشد. بازخوردهای مختلف مادر در برابر نوزاد، بی‌تردید از خیال‌بافی‌های هشیار و نیمه‌هشیار آنان نشأت می‌گیرند؛ خیال‌بافی‌هایی که تداوم آنها می‌توانند زوج مادر – کودک را به موقعیتی بیماری‌زا بکشانند.
ج. بعد اجتماعی – فرهنگی: تأثیر بعد اجتماعی – فرهنگی در مبادله غذایی مادر و کودک بسیار پراهمیت است.
در اینجا بررسی نمادهای فرهنگی وابسته به تغذیه یا نقش بنیادی غذا از لحاظ اجتماعی مورد نظر نیست، بلکه به رغم اهمیت بنیادی رابطه مادر و کودک در بهداشت روانی نوزاد، در اغلب راهنمایی‌هایی که به مادران ارائه می‌شود بعد ارتباطی در نظر گرفته نمی‌شود. به عبارت دیگر، بر تأثیرات رژیم غذایی تأکید داشته در حالی که تأثیر بعد ارتباطی نادیده گرفته شده است و از سوی دیگر با توصیه به مادران درباره تغذیه کودکان بر اساس خواسته‌های آنان، مادران جوان را در مقابل ترس‌ها و خیال‌بافی‌هایشان در مورد تغذیه بی‌سلاح باقی می‌گذارند و موجب می‌شوند تا از رهنمودهای ایمنی‌بخش در مورد رژیم غذایی نوزادان بهره‌مند نشوند.[12]
2. بی‌اشتهایی عصبی در سال اول زندگی
الف. بی‌اشتهایی عصبی زودرس اصلی: این نوع بی‌اشتهایی از بدو تولد ظاهر می‌شود. در ابتدا فعل‌پذیری کامل و بی‌رغبتی نسبت به پستانک مشاهده می‌گردد و سپس مقاومت بروز می‌کند.
ب. بی‌اشتهایی عصبی در شش‌ماهه دوم زندگی: معمولا به صورت امتناع از غذا، به‌خصوص غذاهای سفت، نمایان می‌شود ضمن آنکه کودک تمایل شدید به مایعات را همچنان حفظ می‌کند. این اختلال گاهی به شکل تدریجی و زمانی به‌طور ناگهانی و در پاره‌ای از مواقع به علت تغییر رژیم غذایی(گرفتن از شیر یا افزودن غذاهای سفت) بروز می‌کند. در این موارد با نوزادانی سرزنده و پر جنب و جوش سر و کار داریم، بازخورد امتناع غذایی زمانی به وجود می‌آید که کودک به حدی از استقلال دست یافته و می‌خواهد بر موقعیت مسلط شود. تضادورزی وی متوجه مادر است، مادری که برای غذا خوراندن به فرزندش بیش از کمک به وی در تغذیه مستقل نوزادش، اهمیت قایل است.
در واقع مادر، نوعی رفتار مستبدانه در برابر امتناع از غذای نوزاد، دارد. این رفتارها گاهی ظریف و پنهان و گاهی خشن و آشکار است. سعی می‌کنند او را سرگرم کنند، با او بازی کنند، منتظر خواب‌آلودگی وی می‌شوند و یا بالعکس دست‌هایش را نگه می‌دارند، کوشش می‌کنند تا دهانش را به زور باز کنند. این نوع بی‌اشتهایی روانی محدود است یعنی معمولا رشد و نمو کودک ادامه می‌یابد و بر وزنش افزوده می‌شود. گاهی مشکل یبوست نیز با بی‌اشتهایی عصبی همراه است که آن هم به وسیله میل شدید به مایعات جبران می‌شود.[13]
3. بی‌اشتهایی عصبی در سال دوم زندگی
معمولا متعاقب بی‌اشتهایی سال اول زندگی به وجود می‌آید، اما گاه نیز در کودکانی بروز می‌کند که غذا خوردن آنها در سال اول زندگی طبیعی بوده است. در سال دوم زندگی، تعارض‌های عاطفی می‌توانند منشأ بی‌اشتهایی عصبی باشند مانند جدایی از مادر و یا تولد نوزادی دیگر.
در این مرحله از زندگی، مادر علاوه بر تغذیه کودک نقش مهمتری در برابر شکل‌گیری "من" وی بر عهده دارد. اگرچه تحول بی‌اشتهایی عصبی در این هنگام، معمولا از نظر فیزیولوژیکی وخیم نیست ولی در برخی از موارد الگوی رفتار تغذیه‌ای بعدی را در کودک ترسیم می‌کند و می‌تواند به دلیل پیامدهای جسمانی اختلال در روان‌شناختی و مشکلات ارتباطی توأم با آن، وخیم باشد.[14]
4. بی‌اشتهایی عصبی در دوره دوم کودکی
این بی‌اشتهایی شبیه بی‌اشتهایی متداول سال دوم زندگی است و به دنبال آن قرار می‌گیرد. واکنش کودکان این سنین با بازخورد مقاومت و تضادورزی شدید در انتخاب غذاها مشخص می‌شود و استفراغ‌های مکرر، علت اصلی نگرانی والدین است.[15]
5. بی‌اشتهایی عصبی در دوران بلوغ
که با کاهش کمی غذا به صورت محدودیت فراوان در کلیه غذاها یا به صورت انتخابی مثل نان و پنیر و ... همراه است. همچنین اختلال کیفی تغذیه در این دوره اتفاق می‌افتد به این صورت که پاره‌ای از مواد غذایی که با ارزش‌تر است و یا غذاهایی را که دوست دارد را حذف کرده و به‌طور ناگهانی و رژیم‌هایی مثل رژیم گیاهخواری و ... را انتخاب می‌کند.[16]