كلمات كليدي : وضع ظاهري، رفتار كلامي، رفتار غيركلامي، معاينه وضعيت رواني، روان سنجي
نویسنده : زهرا غلامي
معاینه وضعیت روانی، بخشی از ارزیابی بالینی است که مجموع مشاهدات و برداشت‌های معاینه‌کننده را در مورد یک بیمار روانی به هنگام مصاحبه توصیف می‌کند. در حالی که شرح حال و سابقه بیمار ثابت باقی می‌ماند، وضعیت روانی او ممکن است روزبه‌روز یا ساعت‌به‌ساعت تغییر یابد.[1] معاینه وضعیت روانی در اصل از معاینه پزشکی بدنی الگو گرفته است. همان‌گونه که معاینه پزشکی بدنی برای بررسی سیستم‌های عمده بدن طراحی می‌شود، معاینه وضعیت روانی نیز سیستم‌های عمده کارکرد روانی را از لحاظ روان‌پزشکی بررسی می‌کند. در دهه‌های اخیر این روش، کانون اصلی ارزیابی بیماران در بسیاری از موقعیت‌های روان‌پزشکی بوده است. داده‌های خام حاصل از معاینه وضعیت روانی به طور انتخابی با دیگر اطلاعات مربوط به سوابق کلی، یکپارچه می‌شود تا یک تصویر منسجم از فرد به دست آید و سرانجام به تشخیص منتهی شود.[2] معاینه وضعیت روانی، اصولا با هدف وجود یا عدم وجود مشکلات شناختی، هیجانی یا رفتاری صورت می‌گیرد.[3] معاینه‌کننده در معاینه وضعیت روانی مقوله‌های زیر را مورد بررسی و سنجش قرار می‌دهد:
وضع ظاهری و رفتار کلی
وضع ظاهری و وضعیت فیزیکی کلی بیمار در نظر مصاحبه‌کننده با توجه به حالت و وضعیت اندام، توازن، لباس و آراستگی، بهداشت شخصی، مشخصه‌های جسمی غیرعادی مانند معلولیت‌های جسمی در این قسمت مورد توجه قرار می‌گیرد. این رفتار در ارتباط با بافت فرهنگی و موقعیت اجتماعی تعبیر می‌شود. حوزه‌های مهم دیگر عبارتند از بیان‌های چهره‌ای، تماس چشمی، سطح فعالیت، درجه همکاری، جذابیت ظاهری، دقت و توجه. اصطلاحات رایج برای توصیف ظاهر مشتمل است بر: مریض‌حال و رنجور، راحت، موزون، پیرنما، جوان‌نما، ژولیده، کودک‌وار، غیرعادی و عجیب.
نشانه‌های اضطراب به صورت دست‌های مرطوب، تعریق پیشانی، حالت سفت و سخت اندام و چشم‌های گشاد(از حدقه درآمده) توصیف می‌شود.[4]
رفتار حرکتی
این طبقه به جنبه‌های کمی و کیفی رفتار حرکتی بیمار مربوط می‌شود. این خصوصیات مشتمل است بر: ادا و اطوار، تیک‌ها، حرکات بیانگر، پیچش‌های عضلانی، رفتار کلیشه‌ای، پژواک رفتار، بیش‌فعالی، تهییج، ستیزه‌جویی، انعطاف‌پذیری، طرز راه رفتن، بی‌قراری و سایر تظاهرات فیزیکی. کندی روانی – حرکتی یا کندی عمومی حرکات بدن باید مورد توجه قرار گیرد. هرگونه فعالیت بدون هدف و قصد باید شرح داده شود.[5]
تکلم
در این قسمت گزارش، خصوصیات فیزیکی تکلم را می‌توان برحسب کمیت، سرعت و کیفیت توصیف نمود. مراجع را می‌توان پرحرف، وراج، خوش‌زبان، کم‌حرف، ناخودانگیز یا دارای پاسخ بهنجار نسبت به سرنخ‌های ارائه‌شده از جانب مصاحبه‌کننده توصیف کرد. تکلم ممکن است تند یا کند، پرفشار، تردید‌آمیز، هیجانی، دراماتیک، یکنواخت، بلند، نجوایی، مقطع و نامفهوم باشد. اختلالات تکلم نظیر لکنت زبان در این قسمت ثبت می‌شود. وزن‌های غیرعادی و هرگونه تاکید در لفظ، در صورتی که وجود داشته باشد، باید ثبت شود.[6]
رابطه بین درمان‌گر و بیمار
در این قسمت، نگرش و نحوه برخورد مراجع نسبت به درمان‌گر مورد بررسی قرار می‌گیرد. نوع برخورد بیمار ممکن است تحکم‌آمیز، کنترل‌کننده، سلطه‌پذیر، مطیع، وابسته، برافروخته، متخاصم، جنگ‌طلب، بدگمان، تدافعی، گریزان، شوخ و بازی‌گوش، محتاط، بی‌احساس و ... باشد. میزان همکاری و سطح تفاهم نیز باید ثبت شود.[7]
احساس
احساس مراجع از محتوای گفتار، بیان‌های چهره‌ای و حرکات بدنی وی استنباط می‌شود و شامل عاطفه و خلق است. خلق، حالت هیجانی بارزی است که مراجع در جریان مصاحبه ابراز می‌کند. مراجع ممکن است غمگین، پرتنش، مایوس، مضطرب، افسرده، هراسان، خصومت‌گر، خوشحال، سرخوش یا بی‌احساس باشد.[8]
عاطفه به گستره‌ای از هیجان‌ها مربوط است و مایه احساس مربوط به یک عقیده است. درباره نوع عاطفه می‌توان برحسب متغیرهایی مانند عمق، شدت، تداوم و تناسب، قضاوت کرد. مراجع ممکن است سرد یا گرم باشد، به طرف مقابل نزدیک شود یا از او فاصله بگیرد، نااستوار باشد و یا چنانکه مشخصه اسکیزوفرنی است، عاطفه او ممکن است کند یا سطحی باشد.[9]
ادراک
مراجعان مختلف، خود و دنیای اطراف خود را به شیوه‌های گوناگون و متعدد ادراک می‌کنند. در این قسمت توجه به نحوه ادراکات مراجع شایان اهمیت است. آیا مراجع خطاهای ادراکی و توهم دارد یا نه؟ وجود توهم‌های شنیداری شایع‌ترین مشخصه اسکیزوفرن‌هاست، در حالی که توهم‌های دیداری آشکار در اشخاص مبتلا به سندرم‌های مغزی عضوی شایع‌تر است.[10]
تفکر
در این قسمت، معاینه‌کننده به بررسی وضعیت کارکرد هوش، جهت‌یابی، حافظه، بینش و قضاوت می‌پردازد:
الف. کارکرد هوش
هرگونه کارکرد هوشی عالی باید در بافت سطح تحصیلات، پایگاه اجتماعی – اقتصادی و آشنایی و همانندسازی مراجع با یک فرهنگ خاص انجام شود. اگر سطح پایین کارکرد هوشی با الگوی کلی پیشرفت تحصیلی و شغلی همسان باشد، در این صورت ممکن است تشخیص ناتوانی هوشی تایید شود. اما اگر شخص در کارکرد هوشی دارای عملکرد ضعیفی بوده، اما از سابقه پیشرفت خوبی برخوردار باشد، در این صورت ممکن است مشکوک به اختلال عضوی باشد.
کارکرد هوشی معمولا درک خواندن و نوشتن، دانش عمومی، توانایی حساب کردن و سطح توانایی مراجع در تفسیر ضرب‌المثل‌ها را دربرمی‌گیرد. در سراسر جریان سنجش، متخصصان معمولا درجه انسجام در برابر از هم پاشیدگی افکار و بیان‌های مراجع را مدنظر قرار می‌دهند. گاهی متخصصان ممکن است سنجش‌های کارکرد هوشی را با نتایج حاصل از اجرای برخی آزمون‌های رسمی کوتاه مانند آزمون بندر، آزمون تشخیص زبان‌پریشی یا حس برخی از قسمت‌های مقیاس هوشی تجدیدنظر شده وکسلر بزرگسالان یا کودکان ترکیب کنند.[11]
ب. جهت‌یابی
توانایی جهت‌یابی مراجعان ممکن است برحسب درجه آگاهی‌شان از اینکه می‌دانند چه کسی هستند(شخصی)، در کجا هستند(مکان) و حوادث جاری و گذشته کی اتفاق افتاده‌اند یا در حال وقوع هستند(زمان)، تفاوت کند. مشاهده‌های بالینی فراوان‌ترین نوع گم‌گشتگی را در رابطه با زمان نشان می‌دهند. در حالی که گم‌گشتگی مکانی و شخصی کمتر روی می‌دهند. اما هنگامی که گم‌گشتگی مکانی و به‌ویژه گم‌گشتگی شخصی روی می‌دهد، وضعیت بیمار نسبتا وخیم است.[12]
ج. حافظه، توجه و تمرکز
حافظه درازمدت: حافظه درازمدت را می‌توان از سه طریق مورد سنجش قرار داد:
· طرح پرسش‌هایی درباره اطلاعات عمومی مراجع(مانند شهرهای بزرگ یک کشور، بلندترین قله ایران).
· استفاده از خرده‌آزمون‌های اطلاعات عمومی یا حافظه عددی آزمون‌های هوشی وکسلر بزرگسالان و یا کودکان یا سایر آزمون‌هایی با ماهیت مشابه.
· یادآوری رویدادهای مهم زندگی مراجع(سال فراغت از تحصیلات متوسطه، تاریخ ازدواج). دقت یادآوری را می‌توان از طریق مقایسه پاسخ‌های مراجع با سوابق عینی و مستند این رویدادها تعیین کرد.
مبتلایان به آلزایمر، حافظه درازمدت خود را نسبت به حافظه کوتاه‌مدت بهتر حفظ می‌کنند. لازم به ذکر است که افزایش حافظه در شخصیت پارانوئید دیده می‌شود.[13]
حافظه کوتاه‌مدت: حافظه کوتاه‌مدت را می‌توان از دو طریق مورد ارزیابی قرار داد:
· طرح پرسش‌هایی درباره رویدادهای اخیر(دیروز کجا بودید؟ غذایی که آخرین دفعه خوردید چه بود؟).
· تکرار اعداد به صورت مستقیم و وارونه. برای این منظور می‌توان از خرده‌آزمون فراخنای ارقام آزمون‌های هوشی و کسلر بزرگسالان و کودکان استفاده کرد.
اشخاصی که اضطراب و اشتغال ذهنی دارند، در تکرار مستقیم اعداد و به‌ویژه تکرار وارونه اعداد دچار مشکل می‌شوند. در بیماران مبتلا به اختلال عضوی مغز، فقدان حافظه نزدیک قبل از حافظه دور روی می‌دهد.[14]
د. بینش و داوری
مراجعان از نظر توانایی تفسیر معنای رفتارشان و تاثیر این رفتار بر دیگران با یکدیگر متفاوتند. آنان همچنین از نظر توانایی پیش‌بینی در مورد خود، ارزیابی خطرات و برنامه‌ریزی برای آینده با یکدیگر تفاوت فاحش دارند. بینش و داوری مناسب مستلزم ساختن و آزمودن فرضیه‌هایی در مورد رفتار خود و رفتار دیگران است. همچنین لازم است عقیده مراجعان را درباره علت ارجاعشان برای ارزیابی و در یک بافت گسترده‌تر، نگرش آنان را نسبت به مشکلاتشان مورد سنجش قرار داد. مراجع چگونه سوابق گذشته خود را به مشکلات فعلی ربط می‌دهد و چگونه این مشکلات را تبیین می‌کند؟ در مورد مشکلات، چه کسی یا چه چیزی را سرزنش می‌کند؟ با توجه به سطح بینش مراجع، تا چه اندازه می‌تواند مشکلاتش را به گونه‌ای موثر حل کند و تصمیم بگیرد؟[15]
محتوا و فرایند تفکر
گفتار مراجع را اغلب می‌توان به عنوان بازتابی از افکارش تلقی کرد. گفتار مراجع ممکن است منسجم، خودانگیخته، قابل فهم و یا دارای خصایص غیرعادی باشد. گفتار ممکن است کند یا سریع، همراه با سکوت‌های ناگهانی، بلند و یا به طرز غیرعادی آرام باشد. آیا مراجع بی‌پرده صحبت می‌کند یا طفره می‌رود، پذیرا یا تدافعی، با جرات یا نافعال، تحریک‌پذیر، بدزبان یا کنایه‌زن است؟ بررسی افکار شخص غالبا به دو بخش محتوا و فرآیندهای تفکر تقسیم می‌شود.
محتواهای فکری مانند هذیان‌ها ممکن است نشانگر وضعیت روان‌پریشی بوده و یا به اختلال‌های عضوی مغز مانند زوال عقل، مربوط باشد. وجود وسواس‌های عملی یا فکری باید با سنجش درجه بینش مراجع در مورد تناسب و هماهنگی بین این افکار و رفتارها پیگیری شود. فرایندهای فکری مانند بروز تغییرات سریع در موضوع‌ها ممکن است پرش افکار را منعکس کند. همچنین مراجع ممکن است در یادآوری مقادیر کافی از افکار و عقاید مشکل داشته باشد، تعداد زیادی از تداعی‌های نامربوط را در گفتارش وارد کند و یا به صحبت‌های بی‌ربط و بی‌هدف ادامه دهد.[16]
پرش افکار در اختلال مانی، سستی تداعی در اسکیزوفرنی و ناتوانی انتزاع در اسکیزوفرنی و افراد دچار آسیب مغزی دیده می‌شود.[17]
قابلیت اعتماد
معاینه وضعیت روانی با نتیجه‌گیری و برداشت معاینه‌کننده از قابلیت اعتماد و توانایی گزارش دقیق وضعیت خود از جانب بیمار، ختم می‌شود. این قسمت مشتمل است بر تخمین معاینه‌کننده از میزان راستگویی و صداقت بیمار. مثلا اگر بیمار آشکارا به مصرف فعال مواد اعتراف کند یا موقعیت‌هایی را که ممکن است انعکاس خوبی نداشته باشد، بازگو کند، معاینه‌کننده می‌تواند حدس بزند که قابلیت اعتماد بیمار خوب است.[18]
در حال حاضر معاینه وضعیت روانی کاربرد فراوانی در میان روان‌پزشکان یافته است. اما برخلاف روان‌پزشکان، روان‌شناسان معمولا از این شیوه استفاده نمی‌کنند. زیرا بسیاری از حوزه‌های مورد بررسی در معاینه وضعیت روانی را از طریق تفسیر نتایج آزمون‌های روانی و بررسی تاریخچه موردی(شرح حال) به شیوه‌ای دقیق‌تر، عینی‌تر و معتبرتر مورد سنجش قرار می‌دهند.
با وجود این، معاینه وضعیت روانی تمامی حوزه‌های مربوط را به شیوه‌ای نظام‌دار بررسی می‌کند. علاوه بر این در موقعیت‌هایی نظیر پذیرش در بیمارستان یا مرکز پزشکی و روان‌پزشکی اضطراری که در آنها برای ارزیابی مراجع با آزمون‌های روانی فرصت کافی وجود ندارد، استفاده از معاینه وضعیت روانی می‌تواند بسیار مفید باشد.
تاکنون انواع متعددی از معاینات وضعیت روانی ساخت‌دار، به منظور کمک به مصاحبه‌گران تدوین شده است. فرم جامع معاینه وضعیت روانی کارولینای شمالی[19] و فهرست معاینه روانی خودکار میسوری[20] دو نوع از نسخه‌های ساخت‌یافته هستند.