كلمات كليدي : آفازي حسي، آفازي حركتي، ناحيه بروكا، ناحيه ورنيكه، آفازي مادرزادي، آفازي اكتسابي، آسيب شناسي رواني
نویسنده : كوثر يوسفي
آفازی، یکی از بیماریهای مغزی است که بحثهای بسیاری را به دنبال داشته و دارد. معمولا این بیماری بر اثر آسیب ناحیه جلو کورتکس که به نام "ناحیه تکلم"[1] مشهور است، به وجود میآید. این آسیب در قسمت نیمکره چپ مسلط مغز، در افراد راستدست و در نیمکره مسلط راست مغز، در افراد چپدست رخ میدهد. تعدادی از روانشناسان و روانپزشکان چند نوع آفازی را مشخص کردهاند. مثلا نوعی آفازی حرکتی[2] که عبارت است از ناتوانی در بیان حروف، لغات و یا جملات. نوع دیگر، آفازی حسی[3] است که نشاندهنده ناتوانی فرد در فهم معنی، مفهوم لغات و جملات است. شکل دیگر آن الکسیا[4] نام دارد که شامل عدم قدرت درک زبان و نوشته میشود و نوع چهارم، اگرافیا[5] است که در این حالت فرد قادر به برگرداندن علایم کلامی یا کلام شفاهی به علایم نوشته یا کلام کتبی نیست.[6]
البته انواع دیگری از اختلالات تکلمی وجود دارد که مربوط به آفازی میشود. با آنکه میگویند هر نوع آفازی، نتیجه آسیب یک قسمت مشخص از ناحیه جلوی مغز است، ولی در تحقیقات مفصلی که شوئل(Shuell) و همکارانش در سال 1974 انجام دادند به این نتیجه رسیدند که آفازی شامل گروهی از اختلالات مشخص نیست؛ بلکه نوعی اختلال کلی و تعمیمیافته کلامی است که گاه با عدم شنوایی لغات یا گیجی و عدم شناخت زبان نوشته و یا انواع دیگر آفازی توأم میشود. آنها مینویسند:«به نظر ما، آفازی در اصل نوعی اختلال تکلم است که ممکن است با اختلالات مختلف ادراکی، حسی و حرکتی و با آسیب مغزی توأم باشد.»[7]
بیمار مبتلا به آفازی، اختلالات کلی در لغات، قدرت درک، ارائه پیامها و علایم کلامی دارد. آسیب قسمت جلوی مغز، ممکن است در اثر ایجاد مانعی در گردش خون مثل لخته شدن باشد که معمولا به دلیل باریک شدن مویرگهای خون و کند شدن سرعت جریان خون ایجاد میشود و یا ناشی از غدههای مغزی، بیماریهای عفونی و ضربههایی باشد که از محیط به مغز فرد وارد میشود. این بیماری در هر سنی ممکن است رخ دهد ولی بیشتر در سنین پیری مشاهده میشود. بیمار آفازیک معمولا از ناتوانی خود در استفاده از کلام، آگاه است و به این علت، اغلب احساس محرومیت، اضطراب و افسردگی میکند؛ شدت این حالات به قدری است که گاهی آنان را با بیماران پسیکوتیک اشتباه میگیرند. البته آفازی غالبا با علایم اولیه اختلال مغزی(مانند اختلال در حافظه و جهتیابی) توأم است.[8]
آفازی مادرزادی congenital aphasia
آفازی مادرزادی، نشانگان نادری است که وخیمترین انواع اختلالهای سازمانیافتگی زبان را دربردارد. کودک مبتلا به این اختلال بدون نارسایی قابل ملاحظه دستگاههای حسی و حرکتی یا تأخیر عقلی، در حدود 5 سالگی هنوز هیچ زبانی را نیاموخته یا تنها چند کلمه آموخته است. این تعریف، تأخیرهای تحولی زبان را که به اختلالهای رفتاری، شنیداری، حرکتی خاص و یا معلولیت عقلی کلی نسبت دادنی است، در خارج از میدان خود قرار میدهد.
بنتون(Benton) فرایند تشخیص این اختلال را بدینگونه تشریح میکند:«وقتی تمامی موارد تأخیر وخیم دریافت و بیان زبان که ناشی از عوامل کلی نارسایی عقلی، اختلالهای وخیم شخصیت و اختلالهای عصبی – حرکتی بودند حذف شدند، ما توانستیم یک گروه از کودکان را ردیابی کنیم که حرف زدن را بدون علت آشکاری که بتواند این تأخیر را تبیین کند، یاد نمیگرفتند».
از دیدگاه محققان اخیر آنچه به رغم درجات مختلف نابهنجاری، آفازی مادرزادی را مشخص میکند، وجود یک یا چند نارسایی در قلمرو فهم و بیان علایم زبانشناختی و همچنین ناتوانی در دریافت توالی محرکهای شنیداری است. این نارسایی قبل از سن 30 سالگی آغاز میشود.[9]
تشخیص آفازی مادرزادی بین سنین 3 تا 6 سالگی بسیار مشکل است. در واقع معمولا براساس تحول یا عدم تحول زبان پس از 5 سالگی است که میتوان این اختلال را ردیابی کرد.
ضوابط تشخیصی آفازی مادرزادی
به طور کلی، 6 ضابطه را برای تشخیص آفازی مادرزادی در نظر گرفتهاند که از آن میان، 4 ضابطه نخست به عنوان ضوابط اصلی محسوب میشوند و ضوابط 5 و 6، ویژگیهایی را که معمولا با این اختلال همراهند، مشخص میکنند.
ضابطه اول؛ تأخیر وخیم دریافت و بیان زبان شفاهی: آنچه کودکان مبتلا به آفازی مادرزادی را از مبتلایان به دیگر اختلالهای وخیم زبان متمایز میکند، وجود نابهنجاریهای رفتاری، ادراکی – حرکتی و یا عقلی آشکارتری است که گروه اخیر در تمامی موقعیتهای کلامی و غیرکلامی نشان میدهد.
ضابطه دوم؛ نارسایی در دریافت و حفظ محرکهای متوالی: ناتوانی در ایجاد تمایز بین محرکهای شنیداری، نارسایی در سازماندهی و ذخیرهسازی اطلاعات ناشی از محرکهای کنونی و ناتوانی در مرتبط کردن این اطلاعات با اطلاعات کسبشده از محرکهای پیشین، ناتوانی در ارائه یک پاسخ افتراقی در برابر محرکهای متوالی.
ضابطه سوم؛ نارسایی شنیداری خاص: معمولا براساس یک آزمایش شنواییسنجی ردیابی نمیشود اما از لحاظ کنشی، آشکار است.
ضابطه چهارم؛ وجود تأخیر شناختی: براساس نتایج حاصل از آزمونهای هنجارگزینیشده، کارآمدی عقلی مشخص نمیشود؛ چرا که فاصله معناداری بین بهره هوش کلامی و غیرکلامی مبتلایان به آفازی مادرزادی وجود دارد.
ضابطه پنجم؛ برجاماندگی، ناپایداری پاسخها، فزونکنشی و نوسانهای هیجانی از ویژگیهای ثانوی مبتلایان به آفازی مادرزادی محسوب میشوند.
ضابطه ششم؛ محدودیت گستره حافظه شنیداری کوتاهمدت نیز از جمله نارساییهایی است که اغلب با آفازی مادرزادی همراه است.[10]
سببشناسی آفازی مادرزادی
بسیاری از مؤلفان، با توجه به جدول بالینی وخیم آفازی مادرزادی، عقیده دارند که تنها وجود یک ضایعه مغزی میتواند چنین عواقبی داشته باشد و بخشهای ثانوی کرتکس شنیداری نیمکره چپ مغز را مسؤول این اختلال میدانند و در سالهای اخیر، پژوهشگران تلاش کردند تا با استفاده از فنون تصویربرداری، نقش نابهنجاریهای کانونی مغز را تعیین نمایند.[11]
درمان آفازی در اکثر بیماران توسط روشهای بازآموزی، امکانپذیر است. این درمان معمولا شامل تحریک شنوایی است که از ساده به پیچیده تکامل مییابد. هنگامی که بیمار در اثر یادگیری و تحریک سمعی، یاد میگیرد که بهتدریج از انعکاس صدا قادر به تشخیص حروف، کلمات و جملات گردد، اختلالات خاص کلامی نیز در چارچوب کلی روشهای دیداری و شنیداری قابل درمان میشود. همیشه رواندرمانی تقویتی باید با این درمان همراه باشد.[12]
آفازی اکتسابی
گونهای اختلال زبان که پیامد آسیبدیدگی عینی سیستم عصبی مرکزی است و در فردی که به درجهای از درک و بیان کلامی رسیده بروز میکند، آفازی اکتسابی نامیده میشود. این تعریف مستلزم وجود دو ضابطه است:
1. ضابطه عصبشناختی: وقوع یک ضایعه مغزی عینی.
2. ضابطه روانشناختی: آغاز تحول بهنجار زبان قبل از آسیبدیدگی مغز.
نشانهشناسی آفازی اکتسابی
الف. در آفازی اکتسابی، اختلالهای بیانی بر اختلالهای دریافتی غلبه دارند.
ب. در قلمرو بیان شفاهی، اختلال موجب کاهش زبان ارتجالی میشود و ممکن است در آغاز، شاهد حالت خاموشی نیز باشیم. همچنین ساده شدن ساختار نحوی، کاهش خزانه لغات و بروز اختلالهای تلفظی را نیز خاطر نشان کردهاند.
ج. درباره اختلالهای فهم و دریافت زبان، میزان توافق بین مؤلفان کمتر است و با آنکه همگی معتقدند که اهمیت اختلالهای دریافتی کمتر از اختلالهای بیانی است، اما فراوانی بروز آنها را، محققان مختلف گزارش کردهاند.
د. اغلب مؤلفان درباره فقدان اختلالهای مثبت مانند پرگویی توافق دارند.
هـ. تمامی پژوهشگران بر اهمیت اختلالهای نوشتاری تأکید میکنند.[13]
خاموشی اکتسابی
از دست دادن زبان گفتاری را در فردی که قبلا حرف میزده است، خاموشی اکتسابی مینامند. میتوان دو نوع خاموشی را از یکدیگر متمایز کرد: خاموشی کامل اکتسابی و خاموشی انتخابی. خاموشی کامل اکتسابی، خود بر سه قسم است:
خاموشی هیستریکی: خاموشی توأم با نشانهها یا اختلالهای هیستریکی شخصیت.
خاموشی عاطفی: بروز خاموشی پس از یک ضربه شدید عاطفی.
خاموشی واکنشی: بروز خاموشی در کودکان واجد تأخیر زبان.
خاموشی انتخابی، تنها در حضور برخی از اشخاص و یا در یک چارچوب معین بروز میکند، بیش از پیش گسترش مییابد و در نهایت میتواند به یک خاموشی کامل اکتسابی منتهی شود.[14]
درباره فراوانی خاموشی کامل اکتسابی که اغلب پس از یک ضربه عاطفی بروز میکند و بهخصوص در دوره نوجوانی مشاهده میشود، آمار دقیقی در دست نیست. طول مدت این اختلال متغیر است و در بیشتر مواقع، جنبه موقت دارد.
اختلال خاموشی انتخابی نیز اختلالی نادر است و کمتر از یک درصد از افرادی را که به سازمانهای تخصصی مراجعه میکنند، دربرمیگیرد. آغاز خاموشی انتخابی معمولا قبل از 5 سالگی است، اما ممکن است به هنگام ورود به مدرسه، توجه را به خود جلب کند. خاموشی درونخانوادگی اغلب در حدود 3 سالگی به عنوان اعتراض نسبت به بیتوجهی خانوادگی متجلی میشود. اگر چه طول مدت اختلال معمولا بیش از چند ماه نیست، اما گاهی مدت زمان بیشتری تداوم مییابد و حتی ممکن است سالها باقی بماند. کودکان مهاجری که با زبان رسمی کشور پذیرنده، به اندازه کافی مأنوس نیستند ممکن است از حرف زدن با افراد بیگانه در این محیط جدید امتناع کنند. چنین رفتاری را نباید به عنوان خاموشی انتخابی تلقی کرد. خاموشی انتخابی در دختران، اندکی بیش از پسران است(DSM IV).[15]
دیدگاه کلاسیک آفازی
آفازیها بهویژه اصول سازمان مکانی و چپ – راست مغز را نشان میدهند. گفتار عمدتا توسط نورونهایی کنترل میشود که در قسمت قطعه پیشانی به نام منطقه "بروکا"[16] قرار دارند. این نام به افتخار پل بروکا، عصبشناس قرن نوزدهم بر این منطقه گذاشته شده است که اولین بار این نشانگان را شرح داد. وارد شدن آسیب به این منطقه، موجب بروز مشکلاتی در بیان میشود.
آفازی بیانی Expressive aphasia
در این اختلال، درک و فهم زبان معمولا کم و بیش سالم است، اما گفتار پرزحمت، با توقف و غیر دستوری است. بسیاری از کلمههای کوتاه رایج حذف میشوند. این نوع آفازی مربوط به ناحیه بروکا است.
آفازی دریافتی Receptive aphasia
درک گفتار عمدتا در قسمتی از قطعه پیشانی چپ صورت میگیرد که منطقه "ورنیکه"[17] نامیده میشود. آسیب وارده به این منطقه موجب آفازی دریافتی میشود که معمولا در این حالت، توانایی شنیدن صداهای غیرگفتاری از دست نمیرود. بیمار از نظر درک و یا فهم گفتار دچار مشکلات میشود و به همین خاطر نمیتواند دستورات را دنبال کند.[18]