كلمات كليدي : افسردگي، پرسش نامه، اعتبار، روايي، ساختار عاملي، روان سنجي
نویسنده : روح الله منصوري
نیاز به یک ابزار معتبر و دقیق برای سنجش افسردگی هنگامی به وضوح احساس می‌شود که بدانیم اغلب اوقات، تشخیص و درمان افسردگی مساله مرگ و زندگی است. طبق بررسی‌هایی که صورت گرفته است تقریبا تمامی کسانی که در یک شهر کوچک دست به خودکشی زده‌اند، در خلال چند هفته قبل از آن به پزشک خانوادگی یا پزشکان دیگر مراجعه کرده‌اند، اما علیرغم این، در هیچ یک از موارد، درمان ضدافسردگی تجویز نشده است. از آنجا که افسردگی دارای جلوه‌های گوناگونی است، متخصصان به راحتی از تشخیص آن غافل می‌شوند. از طرف دیگر، نشانه‌های گسترده افسردگی( سردرد، یبوست، کم شدن اشتها، کمردرد، خستگی مزمن) باعث می‌شوند که کار تشخیص آن با دشواری مواجه شود. از اینرو ساخت ابزاری دقیق برای سنجش افسردگی بسیار ضروری می‌نماید.[1]
ابزار سنجش و مراحل تکامل آن
با توجه به این مسایل، پرسش‌نامه افسردگی بک برای اولین بار در سال 1961 توسط بک و همکاران تدوین شد. به این ترتیب که ابتدا در سال 1961 از سوی ای.تی.بک(A. T. Beck)، وارد مندلسون(Ward Mendelson)، موک(Mock) و ارباف(Erbaugh) معرفی شد، در سال 1971 مورد تجدیدنظر قرار گرفت و در سال 1978 منتشر گردید. اگرچه در فرم اخیر(BDI-IA)، ماده‌های پرسش‌نامه به صورت روشن‌تری بیان شده‌اند، اما مطالعاتی که بعدها انجام شد نشان داد که این دو فرم همبستگی بالایی، در حدود 94/0، با یکدیگر دارند. در سال 1996، بک و همکارانش برای تحت پوشش قرار دادن دامنه وسیعی از نشانه‌ها و برای هماهنگی بیشتر با ملاک‌های تشخیصی اختلال‌های افسردگی راهنمای تشخیصی و آماری اختلالات روانی(DSM-IV)، یک تجدیدنظر اساسی در آن انجام دادند. در این فرم تجدیدنظرشده، به منظور انعکاس نشانه‌هایی که با افسردگی شدیدتر همراه هستند(مثل تشویش، احساس بی‌ارزشی، اشکال در تمرکز، از دست دادن انرژی)، چهار ماده آن تغییر داده شد. همچنین برای نشان دادن کاهش اشتها و خواب، در دو ماده آن تجدیدنظر به عمل آمد. به علاوه، متن یا جمله‌بندی بسیاری از ماده‌های دیگر تغییر یافت. مقایسه بین BDI و BDI-II نشان می‌دهد که اولا مراجعان در پاسخ دادن به فرم BDI-II، یک یا دو نشانه را بیش از فرم اولیه تایید می‌کنند و ثانیا آزمودنی‌های سطوح بالاتر افسردگی بیش از افسرده‌های سطوح پایین‌تر، نشانه‌ها یا ماده‌ها را تایید می‌کنند. علیرغم نمرات نسبتا بالاتر در BDI-II، به طور کلی همبستگی بالایی بین این دو فرم وجود دارد و با اندکی احتیاط می‌توان گفت که BDI-II با فرم قبلی خود کاملا قابل مقایسه است و نتایج بیشتر پژوهش‌های انجام شده در مورد BDI را می‌توان به BDI-II تعمیم داد.[2]
این پرسش‌نامه که شامل 21 سوال است، به منظور سنجش بازخوردها و نشانه‌های بیماران افسرده ساخته شده است و ماده‌های آن اساسا بر مبنای مشاهده و تلخیص نگرش‌ها و نشانه‌های متداول در میان بیماران روانی افسرده تهیه شده‌اند. به عبارت دیگر، این مواد و وزن‌های آنها به طور منطقی انتخاب شده‌اند. محتوای این پرسش‌نامه، به طور جامع نشانه‌شناسی افسردگی است، اما بیشتر بر محتوای شناختی تاکید دارد. پرسش‌نامه افسردگی بک از نوع آزمون‌های خودسنجی است و در پنج تا ده دقیقه تکمیل می‌شود. ماده‌های آزمون در مجموع از 21 ماده مرتبط با نشانه‌های مختلف تشکیل می‌شود که آزمودنی‌ها باید روی یک مقیاس چهار درجه‌ای از صفر تا سه به آن پاسخ دهند. این ماده‌ها در زمینه‌هایی مثل غمگینی، بدبینی، احساس ناتوانی و شکست، احساس گناه، آشفتگی خواب، از دست دادن اشتها، از خود بیزاری و ... هستند. به این ترتیب که 2 ماده از آن به عاطفه، 11 ماده به شناخت، 2 ماده به رفتارهای آشکار، 5 ماده به نشانه‌های جسمانی و 1 ماده به نشانه‌شناسی میان‌فردی اختصاص یافته است. به‌این‌ترتیب این مقیاس، درجات مختلف افسردگی را از خفیف تا بسیار شدید تعیین می‌کند و دامنه نمرات آن از حداقل صفر تا حداکثر 63 است.[3]
ساختار عاملی Factor structure
مطالعات تحلیل عاملی نشان می‌دهد که BDI از یک عامل غیرشناختی(یا بدنی – نباتی) شامل محتوایی در رابطه با جنبه‌های بدنی افسردگی(از دست دادن انرژی، تغییر در الگوهای خواب، گریه کردن) و یک عامل شناختی – عاطفی مرتبط با افکار و نگرش درباره خود و افسردگی(نفرت از خود، افکار خودکشی، افکار مربوط به بی‌ارزش بودن) اشباع شده است. معلوم شده است که این عامل‌ها میان نمونه‌های مختلف از جمله دانشجویان، نوجوانان، سالمندان، بیماران مراکز پزشکی سرپایی، سالمندان بیمار بستری و بیماران سرپایی افسرده همسانی دارد. عثمان و همکاران در سال 1997، با اجرای این پرسش‌نامه روی گروهی از دانشجویان، ساختار عاملی نسبتا متفاوتی مرکب از نگرش منفی، اشکال در عملکرد و عناصر بدنی را برای این گروه از افراد به دست آوردند. تاکنون اکثر مقایسه‌های انجام‌شده بین BDI و BDI-II حاکی از این است که ساختار عاملی مربوط به BDI-II به‌طور روشن‌تری تعریف شده است و بیانگر برتری نسبی این آزمون است.[4]
اعتبار و روایی Reliability Validity
به علت اهمیت این ابزار در تشخیص مداخله بالینی، پژوهش‌های روان‌سنجی فراوانی درباره ویژگی‌های روان‌سنجی آن انجام شده است. از مهمترین این پژوهش‌ها می‌توان به فراتحلیلی اشاره کرد که در سال 1988 توسط ای.تی.بک، استیر و گاربین انجام شد. بک و همکارانش با بررسی پژوهش‌هایی که از این ابزار استفاده کرده بودند دریافتند که ضریب اعتبار آن با استفاده از شیوه بازآزمایی، برحسب فاصله بین دفعات اجرا و نیز نوع جمعیت مورد آزمون از 48/0 تا 86/0 متغیر بوده است. بک و همکاران بار دیگر در سال 1996 ضریب اعتبار بازآزمایی آزمون در فاصله یک هفته‌ای را 93/0 به دست آوردند. در مورد روایی پرسش‌نامه افسردگی بک نیز پژوهش‌های مختلفی انجام شده است. میانگین همبستگی پرسش‌نامه افسرگی بک با مقیاس درجه‌بندی روان‌پزشکی همیلتون(HRSD)، مقیاس خودسنجی زونگ، مقیاس افسردگی MMPI، مقیاس صفات عاطفی چندگانه افسردگی و SCL-90، بیش از 60/0 است. در داخل کشور نیز پژوهش‌های مختلفی انجام گرفته است که به اندازه‌گیری ویژگی‌های روان‌سنجی این ابزار پرداخته‌اند. از بین این پژوهش‌ها می‌توان به پژوهش تشکری و مهریار در سال 1373 اشاره کرد که ضریب پایایی آن در ایران را 78/0 به دست آوردند. در پژوهش‌های دیگر از جمله پژوهش پرتوی در سال 1354، وهاب‌زاده در سال 1352 و چگینی در سال 1381، اعتبار پرسش‌نامه بک، بالا گزارش شده و از 70/0 تا 90/0 متغیر بوده است.[5]
اجرا، نمره‌گذاری و تفسیر
پاسخ‌دهندگان به این آزمون، برای درک ماده‌های آن باید حداقل در سطح کلاس پنجم یا ششم توانایی خواندن داشته باشند. آنها باید به هر ماده بر مبنای یک مقیاس لیکرت چهار درجه‌ای از صفر تا سه پاسخ دهند. حداقل نمره در این آزمون صفر و حداکثر آن 63 است. با جمع کردن نمرات فرد در هر یک از ماده‌ها، نمره فرد به طور مستقیم به دست می‌آید. نمره‌های زیر را می‌توان برای نشان دادن سطح کلی افسردگی به‌کار بست:
0 تا 13: هیچ یا کمترین افسردگی
14 تا 19: افسردگی خفیف
20 تا 28: افسردگی متوسط
29 تا 63: افسردگی شدید
البته باید توجه داشت که نمره کمتر از چهار، نشان‌دهنده انکار احتمالی افسردگی، وانمود خوب و نمره‌های کمتر از حد معمول، حتی برای افراد سالم است. از طرف دیگر نمره‌های بسیار بالا حتی در میان افراد به شدت افسرده، حاکی از اغراق احتمالی افسردگی یا احتمال وجود اختلال‌های شخصیت نمایشی یا مرزی است. نمره هجده از طرف بعضی از پژوهش‌گران به عنوان نقطه برش پیشنهاد شده و گفته شده است که این نمره، تقریبا 92 درصد از بیماران مبتلا به اختلال افسردگی عمده را به درستی تشخیص داده و طبقه‌بندی می‌کند.
نوع دیگری از تفسیر(تفسیر نسبی) هم وجود دارد که با استفاده از آن می‌توان به شناسایی باورهای غیرمنطقی و نیز نشانه‌های مرتبط با افسردگی پرداخت. تشخیص این نشانه‌ها و باورها می‌تواند در شناسایی زمینه‌هایی که لازم است در فرایند درمان به‌کار بسته شود مفید باشد. در این نوع تفسیر هر یک از موادی که فرد در آن نمره سه گرفته است، می‌تواند به عنوان زمینه‌ای مشکل‌دار تلقی شود:
1. غمگینی
2. بدبینی
3. شکست در گذشته
4. از دست دادن لذت
5. احساس گناه
6. احساس تنبیه
7. تنفر از خود
8. انتقاد از خود
9. افکار یا آرزوهای خودکشی
10. گریه کردن
11. تشویش
12. از دست دادن علاقه
13. بلاتکلیفی یا بی‌تصمیمی
14. احساس پوچی و بی‌ارزشی
15. از دست دادن انرژی
16. تغییرات در الگوی خواب
17. تحریک‌پذیری
18. تغییر در اشتها
19. اشکال در تمرکز
20. احساس خستگی
21. از دست دادن میل جنسی.
خطر بالقوه خودکشی، یک زمینه خاص هشدار دهنده است که برحسب نمره آزمودنی در ماده‌های 2 و 9 مشخص می‌شود.[6]
فرم کوتاه پرسش‌نامه افسردگی بک
به منظور تسهیل استفاده از این تست در سطح عمومی، بک شکل کوتاه و ساده‌ای از آن را برای خودسنجی فراهم کرده است. مزیت عمده این فرم کوتاه این است که به جای ده دقیقه، زمانی در حدود پنج دقیقه وقت می‌گیرد. انتخاب مواد برای این فرم کوتاه، مبتنی بر تحلیل بوده و میزان تراکم مواد را بدون از دست رفتن ثبات و اعتبار تست فراهم ساخته است. در این فرم 13 ماده‌ای چندین گروه جمله وجود دارد که هر جمله بیانگر حالتی در فرد است و فرد باید جمله‌ای را که بهتر از همه طرز احساس او را در آن لحظه می‌رساند انتخاب کند. در این فرم، برخلاف فرم اصلی، ترتیب مواد در هر مقوله از لحاظ درجه وخامت افسردگی به صورت متنازل است. حداکثر نمره در این فرم 39 است و تفسیر آن به این ترتیب است:
0 تا 4: هیچ یا کمترین حد
5 تا 7: خفیف
8 تا 15: متوسط
16 به بالا: وخیم.[7]