كلمات كليدي : اختلالات ساختگي، تمارض، اعتياد بيمارستان، سندرم بيمار حرفه اي، آسيب شناسي رواني
نویسنده : الهام السادات برقعي
اختلالات ساختگی، اختلالاتی هستند که بیماران به قصد گرفتن نقش بیمار به خود، بهطور عمدی و آگاهانه علایم جسمی یا روانشناختی را تقلید میکنند. در این اختلالات، بیماران بهطور ارادی علایم اختلالات طبی یا روانی را ایجاد و سابقه و علایم بیماری را تعریف میکنند. تنها هدف مشخص، احراز نقش بیمار بدون انگیزهای خارجی است.[1]
اغلب، بستری شدن، هدف اصلی و روش زندگی آنان محسوب میشود. این بیماران گاهی مجربترین پزشکان را نیز فریب میدهند. اکثر این بیماران درست قبل از اینکه معلوم شود که بیمار واقعی نیستند، با عجله بیمارستان را به درخواست خود ترک میکنند. تا دوره تازهای را در شهر دیگر یا بیمارستانی دیگر شروع کنند. این اختلال را "اعتیاد بیمارستان" نیز نامیدهاند. اعتیاد به جراحی متعدد و سندرم بیمار حرفهای، نامهای دیگر این اختلال است.
اختلالات ساختگی، کیفیت وسواسی دارند ولی رفتارها، تعمدی و ارادی هستند، حتی اگر قابل کنترل کردن نباشند. این اختلال معمولا در سنین جوانی شروع میشود، هر چند ممکن است در کودکی و نوجوانی نیز آغاز شود. شیوع این اختلال بیشتر از آن است که تصور میشود و در بین زنان نسبت به مردان رایجتر است. به نظر میرسد این اختلال در کارکنان بیمارستانها و کسانی که با امور بهداشتی سروکار دارند بیشتر دیده میشود. چنین بیمارانی معمولا در سابقه خود، محرومیت دوران کودکی یا نوعی بیماری و ناتوانی جدی را تجربه کردهاند که هر چند بهبود یافتهاند، با وجود این، مستلزم مراقبت طبی بودهاند. بیمارانی که به جستجوی اعمال دردناکی مثل: جراحی یا آزمایشهای تشخیصی تهاجمی برمیآیند، احتمالا ساختمان شخصیتی مازوخیستی(خودآزاری) دارند که در آن درد به عنوان، تنبیه گناهان واقعی یا خیالی گذشته به خدمت گرفته میشود. همکاری یا تشویق سایر افراد برای تقلید بیماری ساختگی یکی از معادلهای نادر این اختلال است، که یک عامل سببی احتمالی دیگر را مطرح میسازد. هرچند، اکثر این بیماران در کار ساختن بیماری به تنهایی عمل میکنند.[2]
اختلال ساختگی با علایم جسمانی
اختلال ساختگی، معادلهای متعددی داشته که مشهورترین آن "سندرم مونچهاوزن[3]" است که نام خود را از بارون مونچهاوزن آلمانی، نویسنده داستانهای پرحادثه و سفرهای ماجراجویانه در قرن 11 گرفته است. خصوصیات اساسی بیماران مبتلا به این اختلال، توانایی ایجاد ماهرانه علایم جسمی است، به گونهای که آنان را قادر میسازد در بیمارستان پذیرفته شده و بستری شوند. این افراد با تشخیص اکثر اختلالاتی که احتیاج بستری شدن و دارو دارند، آشنا بوده و قادرند شرح حالهایی ارائه نمایند که ممکن است مجربترین پزشکان را نیز فریب دهد. ایجاد عمدی علایم جسمانی مانند تهوع، استفراغ، درد و حملات تشنجی در این اختلال مشاهده شده است. بیمار ممکن است عمدا خون در مدفوع و ادرار وارد کند، بهطور مصنوعی حرارت بدنش را بالا ببرد و برای پایین آوردن قند خون، انسولین به خود تزریق کند.[4]
اختلال ساختگی با علایم روانشناختی
ایجاد عمدی علایم روانپزشکی مانند توهمات، هذیانها، افسردگی، علائم تجزیهای و تبدیلی و رفتار غیرعادی، مواردی هستند که در اختلال ساختگی مشاهده شده است. بیمار ممکن است در مورد متحمل شدن استرسهای عمده در زندگی، داستان بسازد و علایم را به آنها نسبت دهد. دروغپردازی[5]، به دروغهای مبالغهآمیزی که بیمار میسازد و خود آنها را باور دارد، اطلاق میشود.[6] در اختلال ساختگی همراه با نشانهها و علایم روانشناختی غالب، ارائه پاسخهای تقریبی، ممکن است رخ دهد. برای مثال، 8 ضربدر 8 تقریبا مساوی است با 65. فرد ممکن است با هدف ایجاد علایمی که یک اختلال روانی را مطرح میکند بهطور پنهانی مواد روانگردان استفاده کند؛ مثل استفاده از تحریککنندهها برای ایجاد بیقراری یا بیخوابی، توهمزاها برای تغییر حالات درکی، ضد دردها برای ایجاد نشئگی و خوابآورها برای ایجاد بیحالی. ترکیب مواد روانگردان ممکن است تظاهرات بسیار غیرمعمول ایجاد کند. افراد مبتلا به اختلال ساختگی همراه با نشانهها و علایم فیزیکی غالب ممکن است سوء مصرف مواد بهویژه ضد دردها و تسکیندهندههای تجویزشده را نیز ظاهر سازند. عوامل روانشناختی مستعدکننده اختلال ساختگی، ممکن است مشتمل باشند بر وجود دیگر اختلالات روانی یا حالات طبی عمومی در خلال کودکی یا نوجوانی که منجر به درمان طبی و بستری شدن مکرر شدهاند مانند؛ غبطه نسبت به حرفه پزشکی، اشتغال در یک موقعیت مرتبط با پزشکی، وجود یک اختلال شخصیتی شدید و داشتن رابطهای مهم با یک پزشک در گذشته.[7]
اختلال ساختگی با علایم مختلط جسمی و روانشناختی
در انواع مختلط اختلال ساختگی، علایم و نشانههای روانشناختی و جسمی تواما وجود دارند. اگر هیچ یک از دو نوع بر شکل بالینی تسلط نداشته باشد، باید تشخیص اختلال ساختگی با علایم و نشانههای مختلط روانشناختی و جسمی همراه شود.
تمارض
اختلال ساختگی را باید از تمارض تفکیک نمود. متمارضها در ایجاد علایم، هدفی آشکار و قابل شناسایی محیطی دارند. ممکن است برای اخذ غرامت مادی، فرار از دست پلیس، اجتناب از کار یا به دست آوردن غذا و مکانی مجانی، شبانه در پی بستریشدن برآیند، اما همیشه نتیجه آشکار برای رفتار خود دارند. بهعلاوه، معمولا وقتی نیاز بیشتری برای علایم نباشد یا وقتی نفعی از علایم حاصل نشود یا خطر جدیتر شده و زندگی یا عضوی از بدن آنها در معرض تهدید قرار بگیرد، ایجاد علایم نیز متوقف میشود.[8]
اینگونه اختلالات روانی، واقعی نیستند بلکه شرایطی هستند که به نوعی منجر به تماس با سیستم خدمات بهداشتی روانی میشوند. برای تأیید یا رد تشخیص، ارزیابی دقیق و کامل پزشکی و روانپزشکی ضروری است. اهمیت این گروه در این است که این شرایط میتواند ناشی از یک اختلال دیگر روانپزشکی بوده و یا در مواردی تظاهر اولیه اختلالات روانپزشکی دیگر باشد. تمارض را اساسا میتوان تقلید یک بیماری دانست؛ تقلید جعلی و فریبکارانه یک بیماری فیزیکی یا روانی برای دستیابی به هدف مشخص. علایم عموما مبهم و بد تعریف شده و بیش از حد نمایشی است. دردهای قسمتهای مختلف بدن(سردرد، درد گردن، شکم، قفسه سینه، سرگیجه، اختلال حافظه، اضطراب و افسردگی) شایع است. این علایم با یافتههای حاصل از بررسی و معاینه همگونی ندارد.[9]
در تمارض، بیماران شکایات متعدد مبهم در قسمتهایی که دقیقا مشخص نیست را مطرح میکنند و به تفصیل در مورد آنها صحبت میکنند. در صورت ابراز تردید پزشک، در مورد واقعی بودن شرح حال، از کوره درمیروند. سابقه روانی – اجتماعی نیاز به اجتناب از یک موقعیت خاص، به دست آوردن پول، وجود مسائل حقوقی را روشن میکند.
درمان اختلال ساختگی
اقدام اساسی در درجه اول شناخت بیماری است. این امر سبب میشود تا از اقدامات تشخیصی و درمانی که غیرضروری است و گاها آسیبرسان و خطرناک هستند، خودداری شود. تقریبا در تمامی موارد اختلال ساختگی، مشاوره روانپزشکی ضرورت دارد. گاهی "رویارویی[10]" لازم است. باید به خاطر داشت که علیرغم ارادی بودن علایم، بیمار از انگیزههای ناخودآگاه خود بیاطلاع است. یک نقش عمده روانپزشک در کار با بیمار مبتلا به اختلال ساختگی، کمک به سایر اعضا کادر درمانی در بیمارستان برای مدارا با احساس خشم نسبت به گول خوردن از بیمار است.[11]
آموزش در مورد اختلال و کوشش برای فهم انگیزه بیمار ممکن است به کادر درمانی کمک کند که رفتار حرفهای را در مقابل ناکامی بسیار شدید حفظ کنند. واکنش شخصی پزشکان و کادر درمانی در معالجه و برقراری اتحاد مؤثر با چنین بیمارانی حائز اهمیت فوقالعاده است؛ چون این بیماران، احساس کوشش بیهوده، پریشانی، گیرافتادن، خشونت، حتی خوار شمردن در مراقبین طبی به وجود میآورند. بهطور کلی پیشآگهی این اختلال خوب نیست و درمان دشوار و ناامیدکننده است.[12]
در سال 1951، ریچارد السه[13] در مجلهای، اصطلاح سندرم مونچهاوزن را در اشاره به سندرمی که در آن، بیماران سابقه شخصی خود را آب و تاب میدهند و بهطور مزمن برای پذیرفتهشدن در بیمارستان علایمی در خود به وجود میآورند، بهکار برد.[14]