كلمات كليدي : حساسيت زدايي منظم، سلسله مراتب اضطراب، فوبيا، آرميدگي عضلاني، روان شناسي باليني
نویسنده : جواد قاسمي زرنوشه
برای تعریفی روشن از حساسیت‌زدایی، ابتدا باید شرطی‌سازی پاسخ‌گر یا تقابلی را توضیح دهیم. شرطی‌سازی تقابلی، فرایندی است که در آن یک پاسخ شرطی با پاسخ دیگری که با آن ناهمساز یا مغایر است جانشین می‌شود و این سبب می‌شود که پاسخ شرطی در حضور محرک شرطی داده نشود. برای روشن شدن مطلب، فرض کنید کودکی را که از سگ می‌ترسد تشویق کنیم تا با کودک دیگری که با سگش مشغول بازی کردن است بازی کند. وقتی که کودک مورد نظر ما با کودک دوم و سگش بازی می‌کند، پاره‌ای از هیجان‌های مثبت بازی با کودک دوم و سگش به سگ شرطی می‌شوند. این پاسخ‌های شرطی‌شده مثبت با پاسخ‌های هیجانی‌شده منفی که قبلا به وسیله حضور سگ فراخوانده می‌شدند، رقابت خواهند کرد و آن‌ها را از میان خواهند برد. بنابراین، هدف روش‌های مبتنی بر شرطی‌سازی تقابلی این است که از راه شرطی کردن رفتاری که مغایر با رفتار نا‌مطلوب است، رفتار نا‌مطلوب کاهش یابد یا بازداری شود.
مهمترین روش رفتاردرمانی برخاسته از اصل شرطی‌شدن تقابلی، حساسیت‌زدایی است که انواع معروف آن حساسیت‌زدایی منظم، حساسیت‌زدایی واقعی و خودحساسیت‌زدایی هستند.[1]
اصولا حساسیت‌زدایی منظم، فنی برای کاهش اضطراب است. این فن که توسط سالتر در سال 1949 و جوزف ولپی در سال 1985 ابداع شد، مبتنی بر بازداری تقابلی است. حساسیت‌زدایی منظم برای درمان بیمارانی مورد استفاده قرار می‌گیرد که از برخی رویدادها، آدم‌ها یا اشیا، اضطراب یا ترس شدیدی دارند و یا ترس‌های تعمیم‌یافته دارند.[2] به عنوان مثال برای رفع ترس از حیوانات، اضطراب صحبت در جمع و اضطراب اجتماعی موثر است.[3]
حساسیت‌زدایی منظم شامل سه مرحله است:
1. آرمیدگی یا تن‌آرامی
آرمیدگی تدریجی را جیکوبسن((Jacobson مطرح کرد. در این فن، درمان‌جو آموزش می‌بیند که خود را به آرامش عمیق برساند. یکی از روش‌های این کار، آرام‌سازی تدریجی ماهیچه‌های گوناگون بدن است. برای نمونه، آرام‌سازی از ماهیچه‌های کف پا و مچ پا آغاز می‌شود و رفته‌رفته ماهیچه‌های سراسر بدن تا ماهیچه‌های گردن و صورت را در برمی‌گیرد.[4]
جوزف ولپی در درمانش با بیماران خود، از آن‌ها می‌خواهد روزی دو بار به مدت 10 تا 15 دقیقه عمل آرمیدگی را انجام دهند. وی معمولا پنج تا شش جلسه را به آموزش آرمیدگی اختصاص می‌دهد. درمان‌جو به این ترتیب یاد می‌گیرد آرامش کامل ماهیچه‌های خود را دریابد و در درجات گوناگون تنش(اضطراب) را از هم تشخیص دهد.[5]
2. سلسله مراتب اضطراب
تهیه سلسله مراتب اضطراب منوط به این است که اطلاعات مشروح و دقیقی در مورد رویدادهای مولد اضطراب کسب کنیم. به طور کلی سلسله مراتب اضطراب بر سه منبع اصلی استوار است:
الف. تاریخچه بیمار
ب. پاسخ‌های مراجع به ترس
ج. بررسی ویژه در مورد حیطه‌های ترس خاص.
مراجع مواد هر حیطه را به جهت شدت ترس‌انگیزی آن‌ها درجه‌بندی می‌کند و این فهرست درجه‌بندی شده، همان سلسله مراتب است. امکان دارد تهیه سلسله مراتب ساده و راحت باشد، نظیر آن‌چه در هراس‌های شرطی‌شده دیده می‌شود، اما می‌تواند کاری دشوار نیز باشد، زیرا ممکن است فهرستی را که مراجع در مورد آن‌چه که از آن‌ها اجتناب می‌کند، منابع اضطراب را روشن نسازد. برای مثال چنین آشکار شد که ترس‌های یک شخص از قطار، بلندی و دیگر موقعیت‌ها، ثانوی بود و هراس او درباره از دست دادن کنترل بر ادرار ناشی می‌شد. معمولا برای هر ترس، یک سلسله مراتب ساخته می‌شود. مراجع رویدادهای مولد اضطراب را براساس شدت اضطرابی که ایجاد می‌کنند از کمترین تا بیشترین تنظیم می‌کند. این رویدادها معمولا بر مبنای صفر تا صد درجه‌بندی می‌شود.[6]
3. حساسیت‌زدایی
پس از آنکه درمان‌گر به مراجع آموزش داد که در خودش حالت آرمیدگی ایجاد کند و سلسله مراتب اضطراب را نیز درست کرد، جریان حساسیت‌زدایی شروع می‌شود. در آغاز کار، از مراجع خواسته می‌شود تا روی یک صندلی راحت یا کاناپه خود را به حالت آرمیدگی کامل درآورد و یک صحنه آرامش‌بخش را تجسم کند. سپس درمان‌گر از او می‌خواهد تا اولین صحنه سلسله مراتب اضطراب را تجسم کند. اگر مراجع به هنگام تجسم این صحنه کمترین اضطرابی را احساس کرد، با بلند کردن یکی از انگشتان به درمان‌گر علامت می‌دهد(این حداقل علامت‌دهی برای این است که حالت آرمیدگی او به هم نخورد) و بعد درمان‌گر بلافاصله از مراجع می‌خواهد تا دیگر به آن صحنه فکر نکند و به صحنه‌ای که قبلا تجسم کرده بود باز گردد. اگر هیچ‌گونه اضطرابی را احساس نکرد، درمان‌گر پس از 7 تا 10 ثانیه از او می‌خواهد تا دیگر به آن صحنه فکر نکند و حالت آرامش خود را ادامه دهد. پس از گذشت حدود 15 تا 30 ثانیه حالت آرامش، دوباره از مراجع خواسته می‌شود تا همان صحنه را تجسم کند. پس از دوبار تجسم بدون احساس اضطراب این صحنه(با یک وقفه 15 تا 30 ثانیه حالت آرامش بعد از هر یک از آن‌ها)، درمان‌گر از مراجع می‌خواهد تا صحنه دوم را تجسم کند. اگر مراجع احساس اضطراب را در خود علامت داد، درمان‌گر بلافاصله از او می‌خواهد تا دیگر به آن صحنه فکر نکند. باز هم پس از آنکه مراجع کاملا به حالت آرمیدگی بازگشت، درمان‌گر از او می‌خواهد که صحنه قبلی را تجسم کند. اگر هیچ‌گونه اضطرابی را احساس نکرد، دوباره صحنه دوم سلسله مراتب اضطراب وارد عمل می‌شود.
بدین‌صورت، مراجع به‌تدریج از ضعیف‌ترین صحنه به قوی‌ترین آن‌ها پیش می‌رود و در هر مرحله از حالت آرمیدگی با اضطراب حاصل از آن مقابله می‌کند. در تمام طول جریان، هر زمان که مراجع وجود حالت اضطراب را در خود علامت دهد، درمان‌گر از او می‌خواهد که فکر کردن به صحنه را متوقف سازد و به حالت آرمیدگی بازگردد و صحنه‌ای را که در سلسله مراتب اضطراب در سطح پایین‌تری قرار دارد به او معرفی می‌کند. شواهد پژوهشی نشان می‌دهند که توانایی مقابله مراجع با صحنه‌های خیالی اضطراب‌زا که در ضمن حساسیت‌زدایی منظم آن را کسب می‌کند قابل انتقال به موقعیت‌های طبیعی است. در بعضی موارد، تعمیم از صحنه‌های خیالی به موقعیت‌های محیط طبیعی به سرعت اتفاق می‌افتد.
در رابطه با اثربخشی روش حساسیت‌زدایی منظم پژوهش‌های زیادی نتایج مثبتی به دست داده‌اند. ترنر، دی توماسو و دی لوتی در سال 1962 گزارش کردند که روش حساسیت‌زدایی منظم برای رفع پاره‌ای از اختلالات مفید است. به‌خصوص معلوم شده است که این روش برای اختلالات فوبیای بزرگسالان بسیار مفید است. تنها استثنایی که وجود دارد هراس از مکان‌های باز(agoraphobia) است که در مورد آن روش حساسیت‌زدایی منظم خیلی کارساز نیست. هم اضطراب سخن گفتن و هم اضطراب امتحان به این روش خیلی خوب جواب می‌دهند. به طور کلی این روش در درمان اختلالات جنسی، اختلال وسواس اجباری، افسردگی و بیماری آسم، سردردهای میگرنی، اختلالات انقباض عضلانی و حمله صرعی با موفقیت استفاده شده است. حتی مطالعاتی وجود دارند که نشان می‌دهند کاربرد روش حساسیت‌زدایی منظم در آماده‌سازی مادر برای زایمان فرزند، هم دوره درد و هم شدت درد را کاهش می‌دهد.
صورت‌های دیگر روش حساسیت‌زدایی منظم یا خیالی
یکی از مشکلات استفاده از روش حساسیت‌زدایی منظم این است که ایجاد حالت آرمیدگی عضلانی در کودکان و برخی بزرگسالان بسیار دشوار و گاه غیرممکن است. لذا بعضی درمان‌گران برای رفع این مشکل، به جای آرمیدگی عضلانی، از رفتارهای دیگران که با اضطراب ناهمسازند استفاده می‌کنند. لازاروس و آبراموویتس در سال 1962 از تخیل هیجانی(emotive (imagery به جای آرمیدگی عضلانی برای برطرف کردن ترس کودکان استفاده کردند. در این روش از راه وادار کردن کودکان به تجسم صحنه‌هایی که در آن‌ها احساس غرور یا شهامت می‌کنند و یا برایشان سرگرم کننده است، اضطراب آن‌ها را برطرف می‌سازند.
لازاروس، به جای آرمیدگی عضلانی از فعالیت عضلانی جهت‌دار یا مبنی بر یک هدف خاص سود برده است. در این روش نیز، طبق معمول، سلسله مراتب اضطراب درست می‌شود و درمان‌جو از تجسم موقعیتی که کمترین میزان اضطراب را برمی‌انگیزاند شروع می‌کند. اما به عوض رفتن به حالت آرمیدگی عضلانی در ضمن ارایه صحنه اضطراب‌زا، به نوعی فعالیت عضلانی مانند مشت‌زدن به بالش یا کیسه‌بکس می‌پردازد.
خودحساسیت‌زدایی
روش خودحساسیت‌زدایی، همان روش حساسیت‌زدایی منظم است، با این تفاوت که در حساسیت‌زدایی منظم درمان‌گر به‌تدریج موقعیت‌های اضطراب‌زا را که در سلسله مراتب اضطراب مرتب شده‌اند به مددجو معرفی می‌کند، اما در خودحساسیت‌زدایی خود مددجو کنترل صحنه‌های اضطراب‌زا را بر عهده می‌گیرد. بنابراین، هم در حساسیت‌زدایی منظم و هم در خودحساسیت‌زدایی اقدامات زیر ضروری است:
1 ـ آموزش آرمیدگی عضلانی
2 ـ تهیه سلسله مراتب اضطراب
3 ـ اجرای برنامه حساسیت‌زدایی.
حساسیت‌زدایی واقعی
برخلاف روش حساسیت‌زدایی منظم یا خیالی که در آن مراجع صحنه‌های خیالی موقعیت‌های اضطراب‌آور را تجسم می‌کند، در روش حساسیت‌زدایی واقعی به‌تدریج با موقعیت‌های واقعی مولد اضطراب مواجه می‌شود. روش حساسیت‌زدایی واقعی بیشتر با مراجعانی به کار بسته می‌شود که توانایی تجسم صحنه‌ها را به طور روشن ندارند. ماری‌کور جونز، در روشی که برای برطرف کردن ترس پیتر به کار برد از حساسیت‌زدایی واقعی استفاده کرد. خانم جونز، خرگوشی را که در قفس قرار داشت و ابتدا در گوشه‌ای از اتاق بود، هنگامی که پیتر در گوشه دیگر اتاق مشغول خوردن غذای مورد علاقه‌اش بود، به‌تدریج به او نزدیک کرد. در یک آزمایش دیگر، وقتی کودک دیگری که از قورباغه می‌ترسید درخواست کرد با مداد رنگی بازی کند، مداد رنگی‌ها را در کنار یک قورباغه قرار دادند و بدین طریق روش حواس‌پرتی را به کار بستند.[7]